1- الاسم:......(اختياري)

2- العمر:

3-الجنس:

4-السكن : مدينة - قرية

5- تاريخ التشخيص ؟

6-ماهو مستواك/ي العلمي ؟

7- متى بدأت معك/ي الاعراض ؟

8-هل جاك/ي المرض فجأه ولا له موقف ؟

9-اول ماجاك/ي المرض اين ذهبتي ؟

10-هل تمت ملاحظة اي مسببات تزيد من الحالة المرضية ؟

11- ماهي الادويه الطبيه المستخدمة ؟

12-هل يوجد لديك/ي مرض اخر ؟

13-هل يكثر لديك/ي النسيان ؟

14- هل يوجد لديك/ي تشتت الذهن ؟

15-هل يوجد لديك/ي صداع في الراس ؟

16-هل يوجد لديك/ي وخز وبروده الاطراف ؟

17- هل يوجد لديك/ي كثره التعرق والتبول ؟

18-هل يوجد لديك/ي الم اسفل الظهر وثقل الكتفين ؟

19-هل يوجد لديك/ي نشفان الريق بصوره مستمره ؟

20-هل يوجد لديك/ي ضعف الشهيه للاكل ؟

21-هل يوجد لديك/ي صعوبه في المشي او الوقوف لمده طويله ؟

22-هل يوجد لديك/ي خفقان في القلب ويصاحبه الهلع والخوف من الموت ؟

23-هل يوجد لديك/ي ارق وعدم القدره على النوم ؟

24-هل يوجد لديك/ي انفعالات شديده وغضب غير طبيعي ؟

25-هل يوجد لديك/ي النسيان وعدم التركيز ؟

26-هل يوجد لديك/ي شحوب الوجه ؟

27-هل يوجد لديك/ي رمش في العينين ، فرك العينين بشدة ؟

28-هل يوجد لديك/ي الشعور بالضيق والتأوه والتنهد والرغبه في البكاء بدو ن سبب ؟

29-هل يوجد لديك/ي النفور من الزوج او الصديق او المجتمع ؟

30-هل يوجد لديك/ي الكآبه والصمت وقله الضحك والنظره السوداويه للحياه وربما تمني الموت ؟

31-هل يوجد لديك/ي كدمات تظهر في الجسم زرقاء او خضراء او بنيه خصوصا على اليدين وكذالك الحبوب والدمامل المتقيحه ؟

32-هل يوجد لديك/ي حرقه في الجلد ؟

33-هل يوجد لديك/ي ثقل في مؤخره الراس ؟

34- كيف حالتك/ي النفسيه قبل المرض ؟

35- كيف حالتك/ي النفسيه بعد المرض ؟

36-هل تحب/ي الوحده ؟

37-هل يوجد لديك/ي خوف ؟

38-هل يتحس/ي بنغز في الجسم (زي النقرس) زي نبظات القلب ؟

39- هل كنت/ي متميزه في الدراسه او في العمل ؟

40- هل كنت/ي ذكيه ؟

41- هل يوجد لديك/ي اصوات في البطن او غازات ؟

42- هل انت/ي عصبيه ومزاجك متغير ؟

43- هل يوجد لديك/ي اكتئاب وضيق في التنفس واطرافك بارده ؟

44- هل يوجد لديك/ي تردد في بعض الامور ؟

45- هل تحس/ي بحراره ؟

46- هل يوجد لديك/ي تخيلات ؟

47-هل ترى في مخيلتك/ي عين أو مجموعة عيون تنظر اليك ؟

48-هل يوجد لديك/ي الندم فيما مضى والخوف فيما هو اتي ؟

49- هل لك علاقه قبل المرض -حب - صداقة ؟

50- هل تستمع/ي للغناء ؟

51- هل تحضر/ي زواجات فيها رقص ودف ومعازف واغاني ؟

52- هل انك تحس/ي ان المرض له تاريخ اسود معاك ؟

53- هل لك/ي عداوه مع اشخاص مقربين من قريب او بعيد ؟

54- هل تتحلم/ي بأشخاص في الاحلام ؟

55-هل تصحى من النوم مفجوع/ه بسبب الاحلام ؟

56- هل تتحلم/ي بالقطط ؟

57- هل تتحلم/ي بالثعابين ؟

58-هل تتحلم/ي بالاشياء العلوية تقع على الارض ؟

59-هل تتحلم/ي بأحلام تحصل بعد ذالك ؟

60-هل تجيك/ي احلام اذا كان نعم ؟ ماهي ؟

61- هل تجيك/ي وساوس ؟

62- كيف انت/ي مع الله ؟

63-هل تصلي الفروض كامله ؟

64-هل يوجد لديك/ي كثره التثاؤب في الصلاه او عند قراءه القران ؟

65-هل يوجد لديك/ي تثاؤب اثناء قراءه سوره الفلق ؟

66-هل تحس/ي بضيق اثناء الصلاه او الذهاب اليه ؟

67- هل تستمع/ي للقران ؟

68- هل اثناء الصلاه يتشتت ذهنك/ي ؟

69-هل ذهبت/ي الى شيخ اثناء المرض؟وماذا قال لك ؟

70-هل تستمع/ي الى الرقيه الشرعية ؟

71- هل تحس/ي بشي اثناء الرقيه الشرعية ؟

72- في تصورك/ي ماهو سبب المرض ؟

73- هل تعرف/ي علاج لهذا المرض ؟

74-هل جربت/ي طرق العلاج بالطب البديل او اي طرق اخرى اذكرها ؟

75-هل تعرف/ي شخص شفي من هذا المرض ؟

76-هل يوجد لديك/ي تحرك أحد أعضاء الجسد بصورة لا إرادية، كالأصبع أو اليد أو القدم

77- هل يوجد لديك/ي تحقق معظم أحلامك كما ترأها في منامك، وكأنك صرت عرافًا

78-هل يوجد لديك/ي اعراض اخرى؟اذكرها


ملاحظات ................................................................. ................................................................. .................................................
................................................................. ................................................................. ..........................................................
................................................................. ................................................................. ..........................................................
البلد :
رقم التواصل :[